Osteoporose

A osteoporose
A osteoporose é uma doença óssea sistémica, (i.e. generalizada a todo o esqueleto), que por si só não causa sintomas, caracterizada por uma densidade mineral óssea (DMO) diminuída e alterações da microarquitectura e da resistência ósseas que causam aumento da fragilidade óssea e, consequentemente, aumento do risco de fracturas.

Se não for prevenida precocemente, ou se não for tratada, a perda de massa óssea vai aumentando progressivamente, de forma assintomática, sem manifestações, até à ocorrência de uma fractura.
O que caracteriza as fracturas osteoporóticas é ocorrerem com um traumatismo mínimo, que não provocaria fractura dum osso normal. Também se chamam, por isso, fracturas de fragilidade.
Uma vez que o número de mulheres em risco de desenvolver osteoporose pós-menopáusica aumenta à medida que a população vai envelhecendo, é fundamental identificar de forma precoce e exacta quais as que se encontram em risco de sofrer fracturas.
Sintomas da Osteoporose

Habitualmente não ocorrem sintomas clínicos de osteoporose antes da ocorrência de uma fractura.
A osteoporose é considerada uma doença assintomática. De facto, durante a progressão da doença, os ossos tornam-se progressivamente mais frágeis sem que os indivíduos afectados o percebam.

Exceptuando os casos em que o doente efectua o rastreio da doença, o diagnóstico só se realiza após a ocorrência de uma fractura:
para muitas mulheres pós-menopáusicas, a ocorrência da primeira fractura osteoporótica é o primeiro sintoma sugestivo da doença;
a ocorrência de fracturas osteoporóticas vertebrais é a complicação da osteoporose pós-menopáusica mais frequente e muitas vezes a mais precoce;
nesta fase, a micro-estrutura interna do osso pode já ter sofrido uma grande destruição e a doença encontrar-se num estado bastante avançado;
frequentemente (em aproximadamente dois terços dos casos), as fracturas vertebrais não são diagnosticadas por não produzirem sintomas ou por os sintomas associados – dor na região dorsal ou lombar – serem banais e inespecíficos (i.e. surgem em muitas outras situações clínicas para além das fracturas);
após a primeira fractura , muitas vezes não diagnosticada, o risco de novas fracturas aumenta, podendo ocorrer múltiplas fracturas vertebrais e consequente aumento da morbilidade (i.e. das queixas e das perturbações associadas à doença) e da mortalidade;
o diagnóstico e o tratamento precoces da doença são, portanto, fundamentais tendo em vista a prevenção das fracturas.

Causas da Osteoporose

A osteoporose decorre de um desequilíbrio entre as células que produzem a substância óssea (fase que se designa por formação) e as células que destroem a substância óssea (reabsorção), ou seja, as células que se encontram envolvidas no ciclo normal renovação (designada por remodelação) do osso.

A perda de substância óssea torna-se tão acentuada que mesmo as actividades quotidianas que implicam um esforço mínimo sobre os ossos podem provocar a sua fractura.

A osteoporose, que pela definição operacional da Organização Mundial de Saúde (OMS) é sinónimo de Densidade Mineral Óssea (DMO) diminuída, pode ter múltiplas causas, e pode classificar-se num dos seguintes dois grupos:
Osteoporose primária, quando não há uma patologia subjacente que justifique a sua ocorrência. Resulta, em princípio, da diminuição de estrogénios após a menopausa e/ou da aquisição insuficiente de massa óssea durante a fase de crescimento do indivíduo;
Osteoporose secundária, quando a perda óssea é secundária a uma doença, a um distúrbio alimentar ou a medicação.
Osteoporose primária

A causa principal da osteoporose primária é a deficiência de estrogénios (hormonas femininas).
Na osteoporose pós-menopáusica, a perda óssea acelerada deve-se à deficiência de estrogénios que ocorre na altura da menopausa e é agravada pela idade, afectando todo o esqueleto. A deficiência de estrogénios é a causa mais importante de osteoporose na mulher pós-menopáusica.

Na mulher jovem, saudável, a formação e a reabsorção ósseas estão em equilíbrio, mantendo-se a massa óssea constante. Na mulher pós-menopáusica, a reabsorção óssea predomina, pelo que se verifica perda da massa óssea e redução da resistência óssea conduzindo, por fim, à osteoporose e às fracturas.

Aquando da menopausa, os ovários deixam de produzir estrogénio. A diminuição de estrogénios circulantes promove a perda acelerada de osso das seguintes formas:

Pelo aumento da reabsorção óssea
Pela diminuição da formação de osso

A perda de massa óssea é mais acentuada nos 3-6 anos após a menopausa. Após a perda acelerada inicial, a perda óssea diminui lenta e gradualmente até aos valores verificados antes da menopausa.
A perda óssea verificada nos primeiros anos após a menopausa tem a sua maior repercussão ao nível do osso trabecular (osso constituído por finas lamelas que se entrecruzam, dando a este tipo de osso uma textura esponjosa, ao mesmo tempo leve e resistente ao choque) que existe predominantemente nas vértebras e punhos.
Por conseguinte, as primeiras fracturas osteoporóticas numa mulher tendem a ocorrer nas vértebras ou nos punhos. Como a ocorrência duma fractura vertebral está associada a um aumento significativo do risco de novas fracturas e da morbilidade que lhes está associada, é importante a intervenção precoce para prevenção da primeira fractura vertebral.
Uma vez que as fracturas vertebrais são altamente preditivas do risco de fracturas futuras e da morbilidade associada, é importante a intervenção precoce para prevenção da primeira fractura vertebral.
Osteoporose secundária

Quer no homem, quer na mulher, a osteoporose e o aumento do risco de fracturas podem ocorrer omo consequência de diversas situações clínicas:
Doenças genéticas,
Hipogonadismo (défice de hormonas sexuais),
Doenças endócrinas (hormonais),
Doenças gastrintestinais,
Doenças hematológicas (doenças do sangue),
Doenças auto-imunes (como a artrite reumatóide),
Deficiências nutricionais,
Distúrbios alimentares,
Alcoolismo,
Doenças crónicas sistémicas, tais como doença renal grave.

Osteoporose
A definição adoptada pela OMS nas recomendações para o diagnóstico da osteoporose baseia-se na diminuição de massa óssea.
O grau de diminuição de massa óssea é determinado através dos valores da densidade mineral óssea (DMO)que mede a quantidade de mineral existente numa determinada numa determinada área de osso.

Quando se compara um valor da DMO dum determinado indivíduo com o valor médio da DMO de uma população de adultos jovens do mesmo sexo (valor que representa a massa óssea máxima, também chamada pico de massa óssea), a relação entre os dois valores, expressa em número de “desvios-padrão” (DP), é designada índice T (T score). Em termos mais simples, o índice T descreve a diferença entre a massa óssea actual do indivíduo e a massa óssea da população de adultos jovens.
De acordo com a OMS, diz-se que há osteoporose quando o índice T tiver valores inferiores a -2,5 DP e osteopenia quando o índice T se situar entre -1 e -2,5 DP. Valores superiores a -1 são considerados normais.

A DMO está relacionada com o risco de fractura por fragilidade óssea:

Uma DMO baixa é o factor que, isoladamente, mais pesa no risco de fractura do idoso e afecta, pelo menos, metade de todas as mulheres pós-menopáusicas;
As mulheres com osteoporose têm, individualmente, o risco de fractura mais elevado;
No entanto, a maioria das fracturas osteoporóticas ocorre em mulheres pós-menopáusicas com osteopenia (i.e. com uma DMO apenas moderadamente baixa) porque este é o grupo mais numeroso.

Uma vez que a razão de ser da prevenção e do tratamento da osteoporose é, fundamentalmente, a prevenção das fracturas que lhe estão associadas, a decisão de prevenir/tratar a osteoporose num determinado indivíduo deve ter em conta não apenas o valor da DMO obtido pela osteodensitometria, mas também a presença/ausência doutros factores de risco para fracturas osteoporóticas. Uma história clínica completa e alguns exames complementares adequados são imprescindíveis para uma avaliação correcta do risco de fractura.

História clínica
Esta avaliação deve incluir questões sobre a história pessoal e familiar do doente e a identificação de factores de risco subjacentes. Os doentes em risco devem ser identificados e educados o mais precocemente possível para que possam ser tomadas medidas pró-activas de prevenção da doença.

Os doentes podem referir dor crónica ou frequente na coluna vertebral (raquialgias) causada pela ocorrência de fracturas vertebrais ou pelas alterações posturais que delas decorrem. Podem também queixar-se de dificuldade em alcançar objectos situados a uma altura que antes alcançavam sem dificuldade.

Exame físico
O exame físico permitirá identificar eventuais sinais da existência de osteoporose. Por exemplo, as fracturas vertebrais podem também originar deformidades visíveis da coluna, como a clássica gibosidade (corcunda) na região dorsal superior. A medição da altura poderá detectar uma diminuição significativa em relação à altura que o indivíduo tinha na juventude (registada, p.e. no BI).

Exames laboratoriais e radiografias convencionais
A realização de exames laboratoriais pode ser necessária para estabelecer o diagnóstico ou para excluir causas secundárias da perda óssea. A realização de radiografias convencionais pode identificar ou confirmar a existência de fracturas em mulheres com suspeita de fracturas osteoporóticas. No entanto, a radiografia é pouco fiável na avaliação da densidade óssea, pelo que é inadequada como meio de diagnóstico de osteopenia ou de osteoporose em mulheres sem fracturas.

Determinação da Densidade Mineral Óssea (DMO)
Os indivíduos identificados como tendo risco de desenvolver osteoporose devem efectuar a medição da DMO, a fim de se estabelecer o diagnóstico de osteopenia ou de osteoporose. O diagnóstico identifica candidatos para efectuar a terapêutica, embora a decisão de iniciar ou não a mesma esteja dependente de factores de risco adicionais, da história familiar e da história prévia de fracturas.

De entre as diversas técnicas disponíveis para a determinação da DMO, as mais frequentemente utilizadas são:

Absorciometria de raios-X de dupla energia (Dual Energy X-ray Absorptiometry – DEXA),
Tomografia quantitativa computorizada (TQC),
Ultrassonografia quantitativa (USQ).

A DEXA é a técnica habitualmente preferida devido à sua ampla disponibilidade, elevada precisão e exactidão, capacidade de determinação da DMO numa grande diversidade de localizações e reduzida exposição a radiação. Esta técnica recorre a dois feixes de raios X com diferentes níveis de energia:

O de baixa-energia é atenuado essencialmente pelos tecidos moles produzindo apenas um pequeno sinal detectável.
O de alta-energia penetra nos tecidos moles e é atenuado essencialmente pelo osso, originando um sinal detectável mais forte.

Tratamento da Osteoporose

Existe actualmente uma grande diversidade de medicamentos úteis para a prevenção e tratamento da osteoporose pós-menopáusica (OPPM):
Os bisfosfonatos, que inibem a reabsorção óssea, são os medicamentos mais utilizados, podendo ser administrados de forma intermitente.
Os moduladores selectivos dos receptores de estrogénios (SERM’s), que exercem no osso uma acção semelhante à dos estrogénios, inibindo a reabsorção óssea.
A terapêutica hormonal de substituição (THS), que consiste na administração das hormonas sexuais femininas (estrogénios, progesterona) cuja produção diminui na menopausa
As calcitoninas, que inibem a reabsorção óssea.
Outros medicamentos que actuam no osso e no metabolismo ósseo.
O aumento da ingestão de alimentos ricos em cálcio e vitamina D, a toma, quando julgado necessário, de suplementos contendo estes nutrientes e o aumento do nível de actividade física complementam a terapêutica farmacológica.

Prevenção da Osteoporose

De acordo com a organização Mundial de Saúde (OMS), a prevenção da osteoporose define-se como a forma de impedir a perda de massa óssea na mulher recentemente menopáusica e ainda sem osteoporose – ou seja, na mulher com valores do índice T (T-Score) da densidade mineral óssea (DMO) entre -1 e -2,5 (osteopenia) e com risco aumentado de fractura.

No entanto, num sentido mais lato, a OMS reconhece que a melhor forma de lidar com a osteoporose é através da sua prevenção logo desde o nascimento e ao longo da vida. Algumas intervenções para maximizar e preservar a massa óssea têm múltiplos efeitos benéficos na saúde. Alterações na dieta e no estilo de vida – aumentar a ingestão de cálcio, deixar de fumar, reduzir o consumo de álcool (< 30 g por dia) - podem contribuir para prevenir a osteoporose e, potencialmente, diminuir de forma significativa a taxa de ocorrência de fracturas. O exercício físico também contribui para aumentar a DMO durante o crescimento e minimizar a perda óssea numa idade mais avançada. Quanto mais precocemente se adoptar um estilo de vida saudável, maiores os ganhos em DMO. No entanto, as alterações são benéficas em qualquer idade. Factores de risco para a osteoporose De acordo com Brown JP e Josse RG os factores de risco major (mais importantes) para a osteoporose são: Idade superior a 65 anos Fractura vertebral anterior Fractura de fragilidade depois dos 40 anos História de fractura da anca num dos progenitores Terapêutica corticóide (cortisona) por via oral ou injectável com mais de 3 meses de duração Menopausa precoce (< 40 anos) Hipogonadismo (défice de hormonas sexuais) Hiperparatiroidismo primário Propensão para quedas aumentada Como factores de risco minor (menos importantes) para a osteoporose, os mesmo autores indicam: Artrite reumatóide História de hipertiroidismo clínico Terapêutica crónica com anti-epilépticos Baixo aporte de cálcio na dieta Tabagismo (fumador) Consumo excessivo de cafeína (> 2 chávenas por dia)
Consumo excessivo de bebidas alcoólicas
Baixo peso (índice de massa corporal menor do que 19 kg/m2)
Perda de peso superior a 10% relativamente ao peso do indivíduo aos 25 anos
Imobilização prolongada
Factores de risco para fracturas osteoporóticas

A investigação clínica identificou diversos factores de risco para a ocorrência de fracturas osteoporóticas para além duma DMO reduzida. Embora alguns desses factores de risco contribuam para uma DMO baixa, eles estão associados a um aumento do risco de fracturas independentemente desse efeito sobre a DMO.

Factores de risco não alteráveis:
Idade avançada
História de fractura em idade adulta
História de fractura em parente de 1º grau
Raça caucasiana
Sexo feminino
Demência
Mau estado geral de saúde (não prevenível)

Factores de risco alteráveis:
Fumador
Baixo peso corporal
Deficiência em estrogénios
Reduzida ingestão de cálcio/vitamina D
Alcoolismo
Visão diminuída
Quedas recorrentes
Actividade física inadequada
Mau estado geral de saúde (prevenível)

O risco associado a estes factores de risco é aditivo, i.e quanto mais factores de risco um indivíduo tiver, maior o risco de vir a sofrer fracturas osteoporóticas. A identificação dos indivíduos com risco mais elevado de desenvolver osteoporose e fracturas permite o diagnóstico precoce e, portanto, uma intervenção atempada.